האם ניתן לקבל טיפול פסיכולוגי במימון קופת חולים (קופת חולים מכבי, קופת חולים כללית, וכן הלאה)? מה צריך לעשות בכדי לקבל טיפול פסיכולוגי דרך קופת חולים? האם כל אחד יכול? איך אוכל לקבל טיפול פסיכולוגי או טיפול רגשי פרטי ולדרוש החזר מקופת החולים?
אלו שאלות חשובות ביותר שהתשובות עליהן לרוב אינן כה פשוטות.
במאמר זה ננסה לפרוס את המידע שיוכל לעזור בכדי להתמצא בסבך הבירוקרטיה סביב נושא הטיפול הרגשי / פסיכולוגי דרך קופת חולים.
קופות החולים השונות : קופת חולים כללית, קופת חולים מכבי, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית, הן הגוף הביטוחי האחראי על אספקת שירותי בריאות הגוף והנפש במדינת ישראל.
שירותי הבריאות של קופות החולים פעילים מזה שנים רבות, מאז עבר חוק בריאות ממלכתי.
עם זאת, שירותי בריאות הנפש באחריות קופות החולים הם שירות חדש יחסית.
נושא הטיפול הרגשי / פסיכולוגי דרך קופת החולים הוסדר רק בשנים האחרונות, במסגרת רפורמת בריאות הנפש שהעבירה המדינה.
נציין כי המידע בנוגע לשירותיי הטיפול הרגשי/פסיכולוגי המסופקים על ידי קופות החולים אינו לגמרי נגיש וברור וישנן עוד שאלות רבות שנותרו פתוחות. המידע המוגש כאן מבוסס על ניסיון שלנו, אך אינו מיצג את נהלי קופת החולים או חוקי המדינה. לשם בדיקת זכאות יש לפנות לגוף הרלוונטי.
שירותי קופות החולים מחולקות על פי גילאים, גופים שונים שאמורים לספק את שירותי הטיפול ועוד. כנראה שישנה הפרדה בין סוגים שונים של שירותים וישנם נהלים שאינם ברורים לגמרי.
מחפשים מידע נוסף בנושא טיפול פסיכותרפי? קראו את המדריך המקיף שלנו לעולם הפסיכותרפיה.
קופות החולים מציעות שני סוגי שירותים:
“טיפול פסיכולוגי” (הכולל טיפול על ידי פסיכולוג ועובד סוציאלי קליני), טיפול פסיכולוגי/רגשי ניתן בשתי מסגרות, הן במסגרת שירותי בריאות הנפש והן כחלק משירותי בריאות משלימים (לחברי השירותים המשלימים בקופות).
“טיפול רגשי” (שלהבנתנו וניסיוננו כולל רכיבה טיפולית, טיפול בבע”ח וטיפול בהבעה ויצירה). אלו שירותים נפרדים שהסבסוד להם כנראה נפרד ושונה ועבור קופות החולים הינו בעל עלויות שונות בתכלית.
הפרדה אחרת היא הפרדה גילאית, טיפול לילדים בגיל הרך, טיפול לילדים עד גיל 9, טיפול לילדים מעל גיל 9 וטיפול למבוגרים מעל גיל 18.
כאמור, המידע אינו לגמרי נגיש וברור, אך ישנן כמה עובדות שאנו יודעים וניתן לומר בוודאות.
כל אזרחי המדינה זכאים לטיפול נפשי במסגרת שירותי בריאות הנפש, בחינם. שירות זה ניתן בחינם על ידי מרפאות בריאות הנפש של הקופה או מרפאות אחרות, אשר קופות החולים רוכשות מהן שירותים.
בעקרון, הרפורמה בבריאות הנפש אמורה להבטיח טיפול נפשי בחינם לכלל אזרחי המדינה, כפי שמבוטחים שירותי בריאות הגוף, עם זאת, זה יותר מורכב מזה ולמעשה המדינה לא מצליחה לעשות זאת או לעשות זאת באופן חלקי ולא מספק.
להלן כמה עובדות חשובות בנושא טיפול רגשי / פסיכולוגי דרך קופות החולים:
חלק מהשירותים אינם חלק מהסל ונגבה עבורם תעריף מסובסד (לרוב מחיר די גבוה כאשר המטפלים עצמם, הינם לרוב, מתמחים או סטג’רים במהלך הכשרתם).
ילדים עד גיל 9 זכאים לשירותי טיפול דרך שירותי התפתחות הילד השונים, במידה והילד ומשפחתו ניצלו את הסל המגיע להם, הם זכאים לבקש החזר עבור שירות פרטי. לילדים מעל גיל 9 ישנו סל אחר, חלקי יותר וגם כאן לאחר ניצול המכסה יוכלו לבקש החזרים. במידה ולא ניצלו את הסל, לא יוכלו כלל לבקש החזרים.
עם זאת חשוב לדעת כי שירותי התפתחות הילד ברוב חלקי הארץ נמצאים בעומס רב, ישנם תורי המתנה ארוכים מאד הן בהמתנה לטיפול והן בהמתנה לדוח מקצועי לאחר אבחון.
ילדים על הספקטרום האוטיסטי זכאים לסל טיפולים אחר שברובו יכול להתבצע במסגרות פרטיות ולהורים מגיעים החזרים נאותים (במידה והמטפל הוא פסיכולוג או עובד סוציאלי קליני), זאת כפי הנראה נכון רק כאשר הילד אינו בחינוך המיוחד, במסגרתו אמור הילד לקבל את השירותים להם הוא זכאי.
עוד חשוב לדעת, כי יתכן שבמידה והשירותים אינם נגישים (למשל אם ישנה רשימת המתנה ארוכה, גם אז ניתן לדרוש החזר עבור טיפול שהתקבל ממסגרת פרטית).
כיצד אוכל לקבל הפניה לטיפול רגשי / פסיכולוגי דרך קופת חולים?
על מנת לקבל מה שהקופה מכנה “טיפול רגשי” יש צורך לפנות לרופא המשפחה או רופא הילדים, לקבל הפניה לטיפול ולפנות למטפלים או גופים שבהסדר למתן שירותי “טיפול רגשי”. שירות זה הינו זול מאד עבור קופות החולים ולרוב מועדף על ידן. גם על נושא זה וזילות השירות על ידי רופאי קופת החולים, נכתב כבר בתקשורת.
בנוגע “לטיפול פסיכולוגי” – גם כאן יש צורך בהפניית רופא מטפל ופניה לקופה לבקשת טופס 17. שירות זה יקר יותר, משמעותית, לקופות החולים וכמובן שאינן ששות לאשרו.
מידע נוסף שחשוב לדעת לפני פניה לקבלת טיפול רגשי / פסיכולוגי דרך קופת חולים:
בנוגע לאיכות השירות, כאשר מדובר “בטיפול פסיכולוגי”, אנו יודעים כי לרוב מדובר במטפלים טובים בסהכ’, עם זאת לעיתים, כאשר הטיפול נערך במסגרות של קופות החולים או מסגרות נותנות שירות אחרות (כגון מרפאות לבריאות הנפש), לעיתים קרובות הטיפול נערך על ידי סטודנטים או מתמחים בתחילת דרכם. כמובן שאין לנו דבר כנגד זה, אך חשוב לציין כי לא כך הדבר כאשר מדובר בשירות פרטי, בו תוכלו לקבל איש מקצוע מנוסה הרבה יותר.
בניגוד לטיפול הניתן במסגרת פרטית, למטופל או למשפחתו לא ניתנת הזכות לבחור את איש המקצוע המתאים, על פי הכשרתו או ניסיונו.
מהן החסרונות שבקבלת טיפול פסיכולוגי דרך קופת חולים?
ישנם כמה חסרונות מרכזיים בקבלת שירות מספקי השירות השונים של קופות החולים,
עובדה ידועה ומדוברת רבות (באמצעי תקשורת שונים) היא כי השירותים שמסופקים על ידי קופות החולים אינם מספקים ולעיתים לוקים בחסרונות משמעותיים:
תקציבי המדינה לשירותי הטיפול הנפשי אינם באמת מנותבים לשיפור השירותים.
השירותים אינם נגישים, אין מרפאות בכל מקום ואזור.
ברוב המרפאות / מסגרות, ישנם תורי המתנה ארוכים לקבלת טיפול רגשי / פסיכולוגי.
ההכשרה וההדרכה, ההכרחיות כל כך, על מנת לקבל שירות מקצועי, נכון ויעיל, אותה מקבלים מטפלי הקופה לעיתים קרובות אינה מספקת.
המטפלים נדרשים לעבוד בקבלנות ובעומס רב (הזמן שלהם מתורגם נטו לכסף ולכן אין השקעה בהכשרה או ישיבות מקצועיות, ההכרחיות לצורכי הטיפול).
קופות החולים אינן מממנות את כל מה שאינו טיפול ישיר, כגון עבודה מערכתית מול בתי ספר או גופים אחרים, אשר יכולות להיות בעלות משמעות גדולה והשפעה נכרת, בעיקר בעבודה עם ילדים.
על מנת לקבל טיפול מסובסד מקופת החולים ישנו צורך בקבלת אבחנה פסיכיאטרית- גם אם האבחנה זמנית או חלקית, זו עדיין אבחנה פסיכיאטרית שנרשמת בתיקו של המטופל בקופת החולים. גם אם המטופל לא מתבקש לראות פסיכיאטר, המטפל שמקבלו צריך לקבוע אבחנה פסיכיאטרית, אשר בלעדיה, המדינה לא תממן את הטיפול בו.
כמו כן התיק אינו חסוי לגמרי וחשוף לגורמים שונים בקופות החולים.
החשיפה בעייתית בעיקר כאשר המטופל נדרש לחתום על ויתור סודיות רפואית, למשל בתקשורת מול הצבא או גופים אחרים של המדינה וכמובן מול חברות הביטוח השונות.
טיפול רגשי / פסיכולוגי דרך ביטוחי הבריאות:
בנוגע לקבלת שירות מספקי שירות של ביטוחי הבריאות יש לדעת כמה דברים:
לרוב ביטוח הבריאות מכסה מספר חלקי של פגישות (לרוב עד 15) והסבסוד לרוב אינו מלא. לאחר מספר פגישות מסובסדות, המטפל יעלה את התעריף לתעריף הפרטי הרגיל שלו.
גם כאן ישנו קושי לבחור מטפל מתאים והמידע בנוגע לפניה לטיפול מתועד ברישומי חברת הביטוח ועלול להיות מכשול במקרה של תביעה בעתיד.
כידוע חברות הביטוח ינסו כל דרך על מנת להסיר אחריות ולהימנע מתשלום למבוטח שנפגע ויעשו כמעט הכל על מנת להימנע מכך.
בפניה למטפל פרטי, כמובן שניתן להמנע מנושא זה ולקבל טיפול רגשי / פסיכולוגי תוך שמירה על דיסקרטיות גמורה.
כמו כן ניתן לבחור מטפל על פי הכשרתו וניסיונו ואף להתלבט בין כמה מטפלים.
לעיתים קרובות החזרי הביטוח אינם כה משמעותיים וכאשר מדובר על טיפול שנמשך כמה חודשים, הפרש העלויות עשוי להצטמצם משמעותית.
לעיתים ניתן ומומלץ לשאול כמה החזר מגיע לכם מחברת הביטוח. מניסיוננו, כפי שצוין, ההחזרים אינם דרמטיים ואולי אפשר להציע הנחה לתקופה מוגבלת שתתקזז בסופו של דבר עם ההחזר מחברת הביטוח אך תאפשר להם לבחור מטפל שרוצים ולא לסמוך רק על רשימות הביטוח.
מסיבות אלה – אנו לא עובדים עם קופות החולים או חברות הביטוח.
מה מרכז רימון מציע ללקוחותיו?
אנו, כמרכז פרטי מעוניינים להציע ללקוחותינו:
טיפול פרטי, דיסקרטי לגמרי.
שירות איכותי ומקצועי.
שירות הניתן באמצעות מטפלים ופסיכולוגים מנוסים ומומחים בתחומם.
מבחר מטפלים בעלי הכשרות וניסיון מגוונים, המוצגים בשקיפות מלאה.
נקודה חשובה אחרונה – לאחר קריאת כל המידע, מסתבר כי ניתן לקבל החזרים עבור חלק גדול מהשירותים מחברות ביטוח ומקופות החולים. אנו, כאמור לא עובדים עם קופות החולים או חברות הביטוח, אך ניתן לבדוק את האפשרות לקבלת החזרים עבור הטיפולים הניתנים על ידי אנשי המקצוע עימם אנו עובדים.
